健康咨詢表
親愛的朋友您好，只要你是認真想要減重/增重/身體健康,都可以留下你的資料,因我是體重管理輔導員 許運廉 ,收到您的資料後,我會盡快跟您連絡,謝謝.
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年齡 *
身高 *
體重 *
體脂肪
居住地 *
職業 *
學生/上班族/家庭主婦/自由業
體重控制
請問您用過什麼方法？ *
Required
你想減幾公斤？ *
每天的餐費（含飲料及抽煙） *
為什麼想要瘦？ *
例如想要完美體態，自信，變美麗
減重決心 *
1分就是我根本不想減重 5分代表可有可無 10分就是非瘦不可
健康狀況
健康上的問題 *
請問您有以下的健康問題嗎
Required
如果可以每個月減3~5公斤,瘦到標準一輩子不復胖,你可以接受每個月多少花費? *
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如有亞太請留亞太
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