申請--連署書放置店家
●考量個資問題,建議店家僅放置連署書以及文宣供民眾索取,不回收已填寫之連署書。

●若希望擺放回收連署書之密封木箱,請勾選有「回收木箱」的選項,我們會有志工與您洽談。

●完成表單內填寫的聯絡資料後,我們將會有志工以email與您聯絡,並請貴店家提供「預放置之小角落」的照片(以便我們評估要寄送的看板或海報尺寸,如果已經有希望哪種尺寸,也可以在照片後面備註告知我們喲!)

●由於目前協會正在成立中,經費非常不足,若是願意「認購」放置內容的店家們,非常歡迎在下面打勾,我們會在回覆email確認資料的時候,連同匯款資訊一起傳送,謝謝。

●非常感謝您願意提供空間放置連署書供民眾索取,一起為浪浪們盡一份心力!
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店家名稱(店名) *
店家聯絡人姓名 *
店家聯絡人電話 *
可留室內或手機
店家聯絡人地址(請記得填寫郵遞區號) *
提供給民眾到店家索取空白連署書
店家營業時間
方便民眾較能順利取得連署書
請選擇放置內容 *
為了達到更有效的宣傳以及店家空間內的使用,我們分成以下放置內容,請勾選貴店家可以擺放的內容。
Required
是否願意「認購」放置內容?
由於經費不足以及人力不足的關係,我們會優先提供願意認購的商家放置內容
Clear selection
請填寫店家粉絲專頁或聯絡人facebook「網址」
方便在我們粉絲專頁宣傳時,能夠直接連結,並且之後也會不定期舉辦一些打卡、上傳、分享的活動,能夠達到一個小小的宣傳效果
請填寫您的email信箱 *
我們將於您送出此表單三日內寄件回覆,請務必與我們再確認,感謝。
我瞭解志工三日內會以email與我聯絡,並且我願意在連署書、文宣DM用罄後,與志工聯絡 *
備註
想另外對我們說的話
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