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健康諮詢表
您好
我是健康體態管理輔導員~Apple
您在尋找一個健康、有效的體重管理方法嗎?
如果您也是認真地想改變自己。請您填寫這份健康詢問表,我將儘快與您聯絡。^_^
將會為您設計一套專屬於您的體重管理計畫 ^_^
我的連絡方式:
0926-227715
line: apple830520
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健康諮詢-個人資料提供,我已詳閱本同意書,暸解並同意受同意書之拘束(請勾選)
*
本人蒐集您的姓名、性別、電話號碼等個人資訊之目的係作為業務聯繫之用。
我同意
姓名
*
請輸入您的名字
Your answer
性別
*
男生
女生
聯絡電話
*
請輸入可以聯絡到您的電話號碼
Your answer
方便聯繫的時間
*
您什麼時候方便接聽電話呢?
早上 (09:00 - 12:00)
下午 (12:00 - 17:00)
晚上 (17:00 - 22:00)
聯絡Email
*
請填寫會收發的email信箱
Your answer
目前的工作性質
*
請輸入您的職業 (如:上班族、全職媽咪、老師...等等)
Your answer
居住地區
*
請輸入您來自那個縣市或國家
Your answer
基本資料
身高
*
Your answer
體重
*
Your answer
體脂肪
*
測量出來的體脂肪率,不是算出來的BMI喔!
Your answer
實際年齡
*
Your answer
想要體重管理
*
減重
雕塑 (馬甲線)
增重
保健
想減 (增加) 幾公斤?
*
請輸入您要減去 (增加) 的公斤數
Your answer
喜歡運動嗎??
*
完全不運動
偶爾動一下
每週至少三次以上
非常熱愛運動
您為什麼會變胖?
*
您的飲食與作息習慣
常熬夜(過晚上十一點為熬夜)
愛吃重口味(鹹、辣、酸)
喜歡吃甜食
常喝含糖飲料
愛吃油炸類
暴飲暴食
三餐不定時
愛吃肉類、內臟類
不常吃蔬果/青菜
精神壓力大
情緒不穩定
產後肥胖
長期服用藥物
Other:
Required
您以前試過什麼方法減重呢? 是否有效果 ?
*
例如:健身房、節食、運動、西藥、針灸、塑身衣......
Your answer
為什麼這次想要改變?非改變不可的理由?
*
這題一定要認真寫!!最重要、最痛、逼我一定要改變的原因是(例:不斷被嘲笑、老公外遇、男友劈腿、快結婚了、找不到工作、一直交不到男女朋友...等等)
Your answer
你的決心與動力有幾分?
*
1-10分,滿分為10分,5分可有可無
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
你是認真的想要減重嗎?
*
是,我是認真的想要減!
不是,我只是想問問看
健康上問題
會不會便秘?有沒有天天排便?
*
Your answer
有沒有喝水的習慣?一天大概喝多少水?有沒有到2000c.c?
*
只限白開水~茶、飲料、湯類不計算在此
Your answer
口味重不重?
*
會。喜歡重口味的食物
不會。飲食清淡
其他:
是否有服用類固醇以及慢性病的藥、避孕藥、內分泌失調......等藥物?
*
您是否曾經服用過這些藥物?
Your answer
有熬夜的習慣嗎?
*
超過12點就算熬夜
沒有
會熬夜,約1 ~ 2點睡
會熬夜,約2 ~ 4點睡
有沒有抽菸?有沒有喝酒?
*
Your answer
您的家人或朋友會不會反對您使用營養補充品?
*
會。非常反對
不會。
我可以自己決定。
您的健康狀況
*
您是否有以下病史或情形?
痛風
氣喘
鼻子過敏
便秘
拉肚子
頭痛
腰痠背痛
精神不繼/容易疲倦
容易感冒
血壓問題(高血壓或低血壓)
糖尿病
肝功能
腸胃問題
經期問題(不準或者會痛)
心臟問題
甲狀腺
水腫
腎臟病
貧血
新陳代謝/免疫系統問題
Required
您的三餐內容
*
例:三餐平常都吃些什麼?幾點吃?早餐、午餐、下午茶、晚餐、宵夜
Your answer
零食或下午茶
*
類型及數量
Your answer
習慣飲料
*
類型及大約杯數
Your answer
每日餐飲花費
*
三餐、飲料、點心零食、消夜
100~200元
200~300元
300元以上
每個月預算多少錢?
*
不會影響你的生活基本開銷、房租、手機費用......等。您預計每個月可以額外支出多少,來讓自己煥然一新
4000~6000元
6000元以上
10000元以上
只要有效~價錢不是問題!
資訊來源
線上通訊方式 :Facebook / Skype / LINE
*
請寫自己連絡的 ID
Your answer
從何處得知此問卷?
*
偉蘋 (apple )Facebook
朋友介紹
偉蘋 (apple )部落格blog
其他
從何處得知此問卷? (承上)
*
若是由朋友介紹,請填寫朋友姓名
Your answer
謝謝你的填寫,我將儘快與你聯絡。^^ 別忘了按" 提交"送出喔
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