地域医療振興協会主催ALSOプロバイダーコース　参加申し込みフォーム
時間：1日目（土曜日）8:15～18:30  　　2日目（日曜日）8:00～17:00前後　
※時間は予定。2日目は、試験終了次第となります。
※2日間のコースとなっており、全項目の受講により、修了認定がなされます。

受講料：
一般受講料　35,000円

地域医療振興協会 会員受講料　25,000円
（一般受講料35,000円に対し、協会会員は、地域医療振興協会より10,000円が補助されます）

地域医療振興協会 職員受講料　15,000円
（一般受講料35,000円に対し、協会会員は、地域医療振興協会より20,000円が補助されます）

申込締切日：定員になり次第、募集を締め切ります

お問い合わせ先：
公益社団法人地域医療振興協会
シミュレーションセンター
TEL:047-711-4431
E-mail:  samurai@jadecom.or.jp


※本フォーム送信は、受講希望を確認するものであり、受講をお約束するものではございません。予めご了承下さい。
　　また、参加にかかる旅費交通費の支給はございません。
※お申込みをいただいた方には、締切日後、受講者決定の上、担当者よりメールにてご連絡させていただきます。
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参加を希望する日程 *
現在はH27.9.12～13　市立奈良病院開催　奈良ALSOの募集を行っております。
ローマ字表記（氏名）　　※認定証発行時必要となりますので、お間違いのないようお願い致します *
例：ORUSO TARO
氏名 *
例：尾留曽　太郎
性別 *
所属施設名 *
所属科
職種 *
選択回答
その他の場合（職種） *
卒業年度（西暦） *
卒業された年ではございません！例）2011年3月卒業⇒2010年度
経験年数 *
受講生登録や認定証発行時に必要となりますので正確にお願いいたします。
書類郵送先ご住所【郵便番号】 *
認定証などを郵送させていただきます。例）〒○○○-○○○○
書類郵送先ご住所【詳細住所】 *
認定証などを郵送させていただきます。
電話番号（事前連絡可能なもの及び受講当日に連絡がつくもの） *
例：090-〇〇〇〇-1234　※ハイフンを入れて下さい
メールアドレス（携帯アドレス不可） *
※yahooメールアドレスの場合、当方からの連絡が迷惑メールに分類されてしまうことがございます。
メールアドレス（携帯アドレス不可） *
※確認のため再度ご入力をお願いいたします。
あなたは地域医療振興協会の職員または会員ですか。 *
受講動機
※受講希望が多数となった場合、考慮されます
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