健康體重評量表
Sign in to Google to save your progress. Learn more
基本資料
姓名 *
性別 *
年齡 *
身高 *
體重 *
體脂肪
工作型態 *
學生/上班族/作業員/服務業/家管/待業...等
體重控制
我想要減重幾公斤？全身胖還是局部胖？ *
例如：減重 10 公斤 胖小腹跟屁股
我目前使用的減重方式 *
Required
你為什麼變(胖/瘦)？ * *
Required
這次為什麼想要減重的動機？ *
一定要瘦的原因（親友壓力、健康問題、形象管理.等等）請至少詳細填寫二十個字！
我的減重決心有幾分？ *
5分代表可有可無，1分代表我根本不想減，10分代表我非瘦下來不可!
你的家人朋友會不會反對你減重？ *
我有任何健康上的問題嗎? *
Required
健康上的問題 *
曾經發生過、現在有的、家族遺傳都必須要填寫
會不會便秘？幾天排便一次？ * *
每天喝多少水？有沒有2000cc？ * *
就寢時間？是否抽煙喝酒？ * *
過11點就算熬夜
早中晚餐  飲料 零食 花費多少 ? *
如果可以每個月減3~8公斤，瘦到標準不復胖，你願意每個月投資自己多少費用？ * *
增重較減重慢，需要先調體質！
你是怎樣接觸到這份問卷？ * *
例如：FB看到！或是朋友介紹~請寫上朋友姓名
居住地區 *
請填寫縣市區段即可，例如新北市淡水區、台北市松山區
手機號碼 *
方便聯絡時間 *
詳細聽你的需求
Required
FACEBOOK帳號/Line/ *
以方便網路聯絡喔
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms