JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
新月．普希金博物館特展講座 報名表
【講師】邱琳婷 / 藝術史博士、大學助理教授、作家
【時間】11/10(六)、11/24(六) 下午2:00-4:00
【地點】新月藝文沙龍 / 台北市中山區天津街25號
【費用】講座每場每人500元，或收取新月藝術鑑賞券1張；若需代購特展團體門票，每張門票220元
【洽詢電話】02-25713740、0932-039410
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
一、請選擇您要報名的場次
*
11/10(六) 下午2-4點：普希金博物館與近代風景畫
11/24(六) 下午2-4點：19世紀以後，形形色色的風景畫
Required
二、請填寫您的基本資料：1、中文姓名
*
Your answer
2、手機號碼
*
Your answer
3、e-mail
*
Your answer
4、Line ID
Your answer
5、通訊地址
Your answer
三、需要新月代為購買特展門票(每張220元)，請填寫門票的張數及總金額
Your answer
四、請勾選繳費方式
*
我要以匯款方式繳交講座費用，或特展團體票費用。（第一銀行／華山分行代碼：007、戶名〈新月社國際文創有限公司〉、帳號：129-10-015935）
我要直接至新月藝文沙龍繳交〈新月藝術鑑賞券〉或現金
五、填寫：1. 轉出銀行名稱（郵局轉出請填郵局）
Your answer
2. 轉出帳號後五碼
Your answer
3. 匯款日期
MM
/
DD
/
YYYY
4. 匯款金額
Your answer
六、其他要跟我們說明的事項
Your answer
※※ 填妥報名表並完成繳費，方能保留名額。一但完成繳費，即表示報名程序已完成，若臨時無法出席，請恕我們無法辦理退費！
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 新月社國際文創有限公司.
Report Abuse
Forms
