認識CCR5接受器阻斷劑--新特滋(Celsentri)

疾管署已公告，12月1日起處方規範又有更新（參見露德網站），除了【克為滋+衛滋】重返第二類處方，最主要的改變是新增【卡貝滋+新特滋】進入第三類處方。

新一類的藥物--「新特滋」

新特滋是一種治療HIV的藥物，英文藥名Maraviroc（簡稱MVC），商品名Celsentri（在美國叫做Selzentry），屬於CCR5接受器阻斷劑。

在藥物分類上，目前HIV藥物總共有六大類：

1. 核苷酸反轉錄酶抑制劑 -- 例如：卡貝滋、惠立妥、速汰滋、克為滋。
2. 非核苷酸反轉錄酶抑制劑 -- 例如：衛滋、希寧、恩臨。
3. 蛋白酶抑制劑 -- 例如：快利佳、瑞塔滋、普利他、諾億亞。
4. 融合酶抑制劑 -- 例如：宜昇瑞。
5. 進入抑制劑 (Entry inhibitors) -- 例如：Enfuvirtide。 
6. CCR5接受器阻斷劑 (CCR5 antagonists) -- 例如：新特滋。

「CCR5接受器阻斷劑」 與「趨性試驗」

新特滋屬於CCR5接受器阻斷劑。要了解這個科學名詞，必須先上一點生物課。大家知道，HIV病毒會破壞CD4細胞，但是HIV要進入CD4細胞，必須透過以下兩種輔助接受器的其中一種：CCR5或是CXCR4。雖然都是HIV，可是有些感染者的HIV使用CCR5，有些使用CXCR4，有些兩者混用。

CCR5接受器阻斷劑，顧名思義，是對抗CCR5接受器的藥物，可以讓HIV無法使用CCR5進入CD4細胞，讓病毒無法破壞CD4細胞、無法進而複製。但是對於使用CXCR4的病毒則沒有治療效果。因此治療前必須先知道感染者的HIV究竟用哪種輔助接受器。透過抽血進行「趨性試驗」(tropism test），可以獲得答案，知道感染者的HIV是屬於以下哪一種：單用CCR5、單用CXCR4、或是兩者混用。

如果「趨性試驗」結果為單用CCR5，才能確保服用新特滋會有效。如果「趨性試驗」結果為單用CXCR4、或是兩者混用，就不宜使用新特滋，因為病毒仍可以使用CXCR4進入CD4細胞，會導致治療失敗。因此，疾管署的公告裡特別針對【接受器阻斷類藥物】註明：「醫師應於用藥前完成CCR5趨性試驗並將試驗報告歸入病歷。」

趨性試驗的操作方法有病毒基因定序與細胞螢光表現兩種，由於新特滋在台灣過去一直被列為第二線藥物，市場有限，趨性試驗只有少數實驗室（例如：台大）以研究目的使用基因定序方法操作。隨著新特滋被改列到第一線藥物的第三類處方，在市場需求下，也許有更多醫院會願意跟進做趨性試驗。請讀者不用焦急四處尋覓，如果你真的需要用新特滋，醫生會去聯繫可以做趨性試驗的單位。


誰適合使用「新特滋」?

美國食藥局在2007年核准新特滋上市，台灣衛生署在2008年12月也發證核准，目前新特滋在台灣的適應症是「與其他抗反轉錄病毒藥物併用，適用於對第一線抗反轉錄病毒藥物無法耐受或治療失敗，且只具CCR5趨性之HIV-1感染之成人患者」。

翻譯成白話，就是要用過其他第一線藥物，出現難以忍受的副作用，或是病毒量控制不下來，而且趨性試驗確認病毒單用CCR5，上述條件都符合的成人，才適合開立新特滋。新特滋在兒童的療效與安全性尚待確認。

為何要限制「使用過其他第一線藥物」，而不開放給未服藥的感染者呢? 因為研究顯示在未服藥感染者，而且趨性試驗顯示HIV單用CCR5，使用新特滋的治療成功率不如希寧，較容易產生抗藥性。根據這項研究結果，未服藥的感染者應該先使用其他治療成功率較高的藥物，例如希寧，才比較理想。

不過，研究人員進一步使用最近發展出來的高敏感趨性試驗，發現「HIV單用CCR5」的感染者，有15%其實是「CCR5和CXCR4混用」，導致新特滋治療失敗。如果排除這15%，則使用新特滋治療的成功率跟希寧相當。

因此美國針對新特滋的適應症已經是：只要能使用高敏感趨性試驗確認是單用CCR5，即使是未服藥的感染者也可以使用新特滋。台灣的趨性試驗仍不普及，用趨性試驗來決定治療的經驗也少，目前謹慎一點仍限用於「使用過其他第一線藥物」的感染者，版主認為是合理的作法。

「新特滋」的服用方法與注意事項

新特滋是膜衣錠，有150毫克與300毫克兩種劑型，在成人的正常劑量是一天兩次，每次300毫克，也就是選用300毫克的劑型，每天早晚各一顆。新特滋的服用與食物無關，想空腹或飯後服用都可以。

特別要注意的是，新特滋跟不少藥物有交互作用，劑量會需要加倍或減半。例如與蛋白酶抑制劑（快利佳、瑞塔滋、普利他）、某些抗菌藥物（Ketoconazole、Itraconazole、Clarithromycin）併用時，新特滋劑量要減半，變成一天兩次，每次150毫克。但是與希寧、抗結核藥物Rifampin、抗癲癇藥物（Carbamazepine、Phenobarbital、Phenytoin）併用時，新特滋的劑量卻要加倍，變成一天兩次，每次600毫克。請讀者務必告訴醫生你同時服用哪些藥物，才能讓醫生調整新特滋的劑量。

「新特滋」的重要副作用

服用「新特滋」要特別注意肝炎，發生機率大約5%，通常在服藥第一個月發生，並且合併發燒、皮疹等過敏症狀，抽血會發現AST、ALT等肝指數上升，嚴重可能導致肝臟衰竭，在有B肝或C肝的人要特別注意。肝炎是停藥或換藥的重要考慮因素。

服用新特滋也有零星報告引起嚴重過敏，症狀是發燒、皮疹，甚至全身皮膚剝落、黏膜破損，因此有服藥後第一個月內，如果出現發燒、皮疹時，應該要立刻通知醫師或個管師進行評估。
 
「新特滋」 與心臟病有關嗎? 

最初針對曾服藥感染者的臨床試驗，服用新特滋的感染者，有1.3%的人發生心絞痛或心肌梗塞，服用安慰劑的感染者則沒有這些狀況。服用新特滋發生心絞痛或心肌梗塞的人，大多有心血管疾病的危險因子（例如：抽煙、糖尿病、高膽固醇等）或原先就有心臟病。後來針對未服藥感染者的臨床試驗，比較新特滋與希寧，則發現兩組出現心絞痛或心肌梗塞的比率差不多，分別是0.8%與1.4%，新特滋還比希寧那組低一點。

因為研究結果不一致，新特滋與心血管疾病是否真的有關，仍無定論，還有待更多研究。已知的是，腎臟功能不好的感染者，或是服用超過建議劑量，新特滋有可能引起姿勢性低血壓。目前建議在有心血管疾病危險因子或原先已有心臟病、腎臟病或姿勢性低血壓的人，新特滋應該小心使用，在嚴重腎臟病或洗腎的感染者，則不建議使用新特滋。

「新特滋」 是否會影響免疫力?

CCR5輔助接受器在人類免疫系統扮演某些抗菌、防癌的角色。因此有些學者擔心，長期使用新特滋阻斷CCR5，是否會影響免疫力，導致細菌感染或癌症的機會上升? 上市前的臨床試驗顯示，服用新特滋後出現上呼吸道感染與皰疹發作，高於服用安慰劑的對照組。上市後觀察至今，服用新特滋並不會容易發生細菌感染或癌症，但新特滋在歐美才使用幾年而已，長期服藥對免疫力的影響如何，仍需要研究人員持續追蹤才能確認。

總結

相較於其他過去版主介紹過的新藥，讀者可能會覺得「新特滋」除了一天兩次比較麻煩，也有複雜的使用門檻，必須要服用過其他第一線藥物有狀況，還要做趨性試驗。目前「新特滋」的角色大致上還是「備胎」，醫生會需要用到的時機有限，但是讀者可以藉由這篇文章趁機認識一下百花齊放的HIV藥物種類，長長知識。


參考資料：AIDSInfo Drug Database: Maraviroc (美國國家衛生研究院愛滋資訊專業網站)

台灣新增列的HIV第一線用藥--Edurant(恩臨)

疾管局已經公告新的HIV處方規範，將在今年7月1日生效，詳細列表大家可以參考權促會的網站。其中有增列一個新藥為第一線用藥，商品名叫做Edurant，英文藥名Rilpivirine，縮寫為RPV，中文名稱是「恩臨」。

在美國上市剛滿兩週年

「恩臨」是屬於非核苷酸反轉錄酶抑制劑，跟衛滋、希寧，為同一類的藥物，保留了方便性，服用方法是一天一顆。2011年5月才通過美國食品藥物管理局核可上市，在國際上算是非常年輕的藥物，使用經驗有限。

台灣食品藥物管理局是在2012年9月核證，核准的適應症跟美國一樣，是「治療先前未曾使用過抗病毒藥物治療之愛滋病毒感染、且病毒量未超過10萬copies/mL的成人患者」。理由是國外的臨床研究顯示，恩臨用於病毒量超過10萬的患者，治療失敗率較高，因此僅建議使用於病毒量低於10萬的患者。

「恩臨」的優點 -- 顆粒小、副作用少、過敏機會低

1. 顆粒小，可說是目前顆粒最小的抗愛滋藥物。

2. 可使用於孕婦（等級B）

3. 副作用較衛滋和希寧都少，發生副作用機率也比較低

4. 發生過敏機率遠較衛滋和希寧低

就最後這兩點來說，「恩臨」算是克服了非核苷酸反轉錄酶抑制劑一直以來的缺陷（副作用和過敏），因此又被叫做第二代的非核苷酸反轉錄酶抑制劑。

「恩臨」的缺點 -- 服藥前病毒量不能超過10萬、要與食物併用

恩臨有不少需要特別注意的事項：

1. 最主要，恩臨限用於服藥前病毒量低於10萬 copies/mL的患者。理由前面解釋過，病毒量超過10萬，用恩臨的治療失敗率較高。

2. 恩臨一天服用一顆，要與食物併用，以增加藥物吸收。

3. 恩臨不能與制酸劑（俗稱的胃藥）或氫離子幫浦劑（治療胃潰瘍專用）併用，以免降低恩臨的藥物濃度。

4. 恩臨的副作用主要是頭痛、失眠、紅疹。紅疹的機率遠低於衛滋和希寧。

5. 恩臨與衛滋、希寧有交叉抗藥性。也就是說，只要HIV對衛滋或希寧任一個藥產生抗藥性，即使從未用過恩臨，恩臨還是會自動報銷（也有抗藥性）。

去年美國食品藥物管理局根據恩臨的上市後監測，新增了三個副作用警示：免疫重建症後群、憂鬱症、肝毒性。。這些副作用被報告曾發生在服用恩臨的患者身上，雖然不常發生，由於是新藥，大家還是會特別謹慎。

我已經服藥，適合換「恩臨」嗎 -- 抱歉，還沒有答案

由於恩臨的使用經驗有限，還有很多問題是沒有標準答案的。

比如說，如果患者對希寧過敏或有副作用，可以直接轉換為恩臨嗎?

有不支持換藥的證據。在健康志願受試者的研究顯示，這樣從希寧直接換成恩臨，會導致恩臨的藥物濃度下降達25%、影響持續四週，因此引發可能影響治療效果的顧慮。但也有支持換藥的證據。有小型研究顯示，在病毒量控制良好的HIV感染者，由希寧直接轉換為恩臨，都可以持續控制病毒量，沒有造成治療失敗。

那究竟適不適合由希寧換恩臨呢? 當有支持、不支持的證據時，醫生們大概就會有不同的意見，換或不換，就都有道理可講。這就是我說的「沒有標準答案」，有待更多的研究結果。

你還可能問我：如果希寧有副作用，但病毒量還沒控制好，適合換恩臨嗎? 如果我在用的是衛滋、快利佳、瑞塔滋、普利他、宜昇瑞...，適合換成恩臨嗎? 

很抱歉，這些都有待更多研究，現在一樣「沒有標準答案」可以告訴各位。

我還沒服藥，能用「恩臨」嗎 -- 可以，如果醫院有藥、病毒量低於10萬

恩臨如果搭配卡貝滋或倍歐滅，現在是被疾管局列為第一類處方，醫生可以直接開立，不必申請和審查。不過大部分愛滋指定醫院（包括台大醫院）都還沒有進這個藥，想使用恩臨的患者，請再耐心等一陣子。另外，再度強調，恩臨限用於病毒量低於10萬 copies/mL的患者，以免治療失敗。

惠立妥引起骨質流失：補充維他命D可能有助預防

衣索比亞--首都市集

美國國家衛生研究院今年1月10日發佈新聞稿，說明一項最近針對雞尾酒療法副作用的預防研究成果。

背景介紹

惠立妥 (tenofovir) 是常用的雞尾酒療法藥物，主要副作用之一，就是骨質缺乏與骨質疏鬆，參見：台灣新增列的HIV第一線用藥(1)--Viread (惠立妥)。

人體有兩股勢力在調節骨質：內分泌腺製造的『副甲狀腺素』這種荷爾蒙，會讓骨質密度減少；由食物或曬太陽攝取到的維他命D，則會促進身體吸收和利用鈣質，也會抑制身體分泌多餘的『副甲狀腺素』，綜合結果就是讓骨質密度增加。

惠立妥為什麼會扯上骨質流失？研究人員發現，服用惠立妥，會讓『副甲狀腺素』升高，造成骨質流失。

大家知道，在更年期後的婦女，醫生會建議補充維他命D來預防骨質疏鬆。針對服用惠立妥的HIV感染者，過去我們不知道服用維他命D是否也有預防骨質疏鬆的效果。

研究發現

最近這項美國的研究，是針對大約200名年齡18到25歲正在服用雞尾酒療法的HIV感染者，分成兩組，實驗組每個月服用5萬單位的維他命D，對照組則只服用安慰劑，兩組都服用連續三個月。研究發現，在服用惠立妥的HIV感染者，補充維他命D前後，身體分泌的『副甲狀腺素』下降14%，有利於骨質維持。

研究也發現，如果沒有服用惠立妥，而是服用其他雞尾酒療法藥物，補充維他命D並未增加任何好處。

另外，雖然服用惠立妥又補充維他命D，可以讓身體分泌的『副甲狀腺素』下降，讓骨質少流失，但是『副甲狀腺素』的濃度還是比吃其他HIV藥物的人來得高，意味著惠立妥引起骨質流失的風險，即使補充維他命D，仍無法完全抵銷。

研究團隊準備籌畫為期兩年的追蹤研究，針對服用惠立妥的HIV感染者，評估長期服用維他命D的安全性，並且觀察『副甲狀腺素』的下降，是否能長期維持、確實能讓骨質流失變慢、改善骨質密度。

關於維他命D

目前成人每日維他命D建議攝取量，台灣是400單位，美國是600單位。如果要按這項研究的方法，達到每個月5萬單位，每天則要服用1700單位的維他命D。坊間販售的維他命D，每錠是400到500單位，就每天大約要吃4顆，就花費金錢和服用習慣來說，都是一項負擔。。

維他命D可以透過飲食攝取，富含維他命D的食物，包括鮭魚、沙丁魚、鮪魚等深海魚類，還有豬肝、蛋黃、魚肝油、小魚乾、牛奶、乳製品、經過日曬的香菇等等。不過僅靠飲食，是無法達到每天攝取1700單位的量，要配合其他管道。

陽光當中的紫外線(UV-B)可以讓皮膚快速合成維他命D。常在大太陽下工作的人，不需要額外補充維他命D。但是住在都市的上班族和學生都很少曬太陽。如果每天能曬太陽10-15分鐘，至少可賺進600-1000單位的維他命D，不無小補。

建議大家曬『溫和』的太陽。烈日當空，雖然有助皮膚產生維他命D，卻可能曬傷。如果擦防曬油隔掉了紫外線，皮膚又無法產生維他命D。所以建議大家趁太陽沒那麼烈的時候，出去曬太陽。

維他命D也不能補充過量，如果連續數月每天補充超過4000單位，就可能造成高血鈣症，引起噁心、嘔吐、食慾不振等症狀，甚至腎臟衰竭。不過以現代人的生活習慣，除非刻意猛吃維他命D錠劑，是不可能出現維他命D過量和中毒的。曬太陽和飲食攝取這兩種管道，因為身體會自動調節吸收量和合成量，是不會過量和中毒的。

我在服用惠立妥，我該補充維他命D嗎？

答：先別急。這個研究只觀察了三個月，長期的研究正在籌畫中。我們不知道長期補充高劑量的維他命D會不會產生後遺症，讀者最好不要自行嘗試。另一方面，骨質流失是緩慢的過程，不會一年、兩年就出現身體異常，你可以等長期研究的結果出爐，再決定是否補充維他命D。

在此同時，鼓勵吃惠立妥的讀者，多吃含維他命D的食物、多曬溫和的太陽，以維持好骨質。無法靠飲食、曬太陽達陣的人，按一般成人的建議攝取量，每天補充400-600單位的維他命D，也是安全的方法。

我沒有服用惠立妥，我該補充維他命D嗎？

答：不用。HIV感染者如果沒服用惠立妥，也沒有骨質缺乏或骨質疏鬆，就不用刻意去為了預防骨質疏鬆，購買維生素D服用。只要你飲食均衡、有適當的戶外活動會曬到太陽，就可達到一般人每日建議攝取量。

延伸閱讀：
雞尾酒療法長期副作用(6)--骨質缺乏與骨質疏鬆
台灣新增列的HIV第一線用藥(1)--Viread (惠立妥)

台灣新增列的HIV第一線用藥(3)--Prezista(普利他)

另一個在7月1日被台灣疾管局新列為HIV第一線用藥的藥物Prezista(普利他)，成分是darunavir。這個藥物屬於蛋白酶抑制劑，與快利佳和瑞塔滋同類。這個藥物最初在2006年被美國FDA核准用於治療對其他藥物產生抗藥性的感染者，後來在2008年也獲得FDA核准使用於初次用藥的感染者。2010年的國際愛滋病學會治療指引，與2010年美國衛生部HIV治療指引，都將普利他列為初次用藥者的優先選擇之一。

在臨床試驗當中，用普利他「單挑」快利佳，普利他對HIV病毒量控制的效果，略優於快利佳，特別是治療前HIV病毒量超過10萬copies/ml的感染者，使用普利他有較高機率在1年內將病毒量控制至測不到(普利他--79% vs. 快利佳--67%)，產生副作用(如腹瀉)的機會明顯低於快利佳。瑞塔滋、希寧等其他藥物，則還沒有跟普利他「單挑」的報告。

普利他在台灣有三種劑型，分別是300毫克一顆、400毫克一顆、600毫克一顆。劑型有這麼多種，是因為在不同狀況的病人，要使用不同的劑量：

1. 初次用藥的感染者：每天一次，共800毫克(=400毫克x 2顆)，配上一顆諾億亞(ritonavir)

2. 出現「與普利他相關抗藥性」的感染者：每天兩次，每次600毫克(=600毫克x1顆或300毫克x2顆)，每次要配上一顆諾億亞(ritonavir)

所謂「與普利他相關抗藥性」，是指抗藥性檢測結果顯示HIV帶有V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54L, I54M, T74P, L76V, I84V, L89V等抗藥性突變至少一種。這些像密碼一樣的英文加數字，代表HIV蛋白酶的胺基酸位置和突變，在抗藥性檢測報告上會顯示。各位不用恐懼，交給你的主治醫生去檢查和判讀即可。

要注意的是：

1. 如果出現抗藥性，但並非「與普利他相關抗藥性」，則比照初次用藥的感染者的服用方法：每天一次，共800毫克(=400毫克x 2顆)，配上一顆諾億亞(ritonavir)。

2. 台灣目前普利他只有400毫克的劑型開放至第一線用藥。如果是出現「與普利他相關抗藥性」的感染者，要使用普利他600毫克或300毫克的劑型，這兩種劑型仍列為第二線用藥，需要由主治醫師檢附臨床資料和抗藥性報告，向疾管局申請使用。

使用普利他時，必須搭配諾億亞以提高藥效，另外還要再挑選另外兩種藥組合成雞尾酒療法。普利他必須跟食物一起服用。普利他不經由腎臟代謝，腎臟功能差的病人，不需要減少劑量。由於在在孕婦使用的安全性尚未驗證，不建議孕婦使用普利他。

普利他的常見副作用，包括腹瀉、噁心、頭痛、皮疹。服用普利他的患者，血液檢查可能發現三酸甘油脂和膽固醇上升、肝功能異常。由於普利他經由肝臟代謝，有B型肝炎、C型肝炎或其他慢性肝病的感染者，要注意普利他對肝臟的影響，建議醫師要定期檢查肝功能。由於普利他的部分化學結構類似磺胺類藥物(sulfonamides)，對磺胺類藥物有過敏史的感染者，要特別留意可能對普利他產生藥物過敏，引起發燒、蕁麻疹、臉部浮腫、史蒂文生-強森症候群等急性過敏反應。服用普利他的患者，有報告出現白血球減少、骨壞死、脂肪移位、脂肪萎縮、乳房變大的情形，也有發生月亮臉、水牛肩等類似服用類固醇副作用的情形。

至於藥物交互作用，會和普利他交互影響的藥物種類繁多，跟快利佳的藥物交互作用名單類似。我日後有空再細講，讀者可先參考快利佳的藥物交互作用名單。

台灣新增列的HIV第一線用藥(2)--Isentress(宜昇瑞)

7月1日被台灣疾管局新列為HIV第一線用藥的藥物Isentress(宜昇瑞)，成分是raltegravir。這個新藥不屬於傳統的三大類HIV治療藥物，而是歸類於近幾年新發明出來的融合酶抑制劑(integrase inhibitor，有人翻譯成整合酶抑制劑)，可以抑制HIV嵌入染色體的過程。由於這類藥物對抗HIV的機轉，跟傳統的三大類藥物都不同，2007年被美國FDA核准時，最先被拿來用於治療對傳統三大類藥物產生抗藥性的感染者。但在進一步臨床試驗評估療效和安全性後，美國FDA也在2009年核准讓宜昇瑞用於初次用藥的感染者。2010年的國際愛滋病學會治療指引，與2010年美國衛生部HIV治療指引，都將宜昇瑞列為初次用藥者的優先選擇之一，與其他歷史比較悠久的藥物分庭抗禮。

在臨床試驗當中，跟其他HIV藥物相比，宜昇瑞會比較快讓病毒量降到測不到的範圍。科學家有興趣的課題是，像宜昇瑞這類的融合酶抑制劑，會抑制HIV嵌入染色體，是否可以讓休眠的CD4細胞比較不受HIV攻擊，降低HIV潛伏在休眠細胞的量，甚至有助於清除和治癒HIV? 雖然是很有趣的論點，這部分還沒有研究結果。

使用宜昇瑞時，要再挑選另外兩種藥組合成雞尾酒療法。宜昇瑞的劑量是一天兩次，每次一顆，可以跟食物一起用或分開用都沒關係，沒有食物上的禁忌。它不是經由腎臟代謝，因此即使腎臟功能差的病人，也不需要減少劑量。由於在動物實驗發現有致畸胎性，孕婦不建議使用宜昇瑞。宜昇瑞已於2011年12月21日被美國FDA核准使用於2歲至18歲的兒童和青少年。(2011/12/27版主更新)

宜昇瑞常見副作用跟其他HIV藥物類似，包括腹瀉、噁心、疲倦，另外常見的副作用還有頭痛、肌肉酸痛和發燒。在核准上市之後，還有發現患者服用宜昇瑞後出現皮疹、嚴重過敏(史蒂文生-強森症候群)、憂鬱、自殺傾向的報告。臨床上使用宜昇瑞還沒有很多年，目前尚未觀察到血脂肪升高、脂肪移位等長期副作用。

至於藥物交互作用，要注意的還不少：
1. 服用結核藥Rifampin的患者，會導致宜昇瑞血中濃度降低，因此不建議併用這兩種藥。假如必須併用，要將宜昇瑞劑量加倍成每天兩次、每次兩顆。
2. 併用以下這些HIV藥物可能會讓宜昇瑞血中濃度降低：希寧、etravirine (新一代的NNRTI)、tipranavir + ritonavir (新的蛋白酶抑制劑)。對治療效果是否有明顯影響還有待觀察。
3. 併用瑞塔滋，可能會讓宜昇瑞血中濃度升高。
4. 併用惠立妥，可能會讓宜昇瑞血中濃度升高、惠立妥血中濃度卻稍微降低。
5. 含有鎂離子、鈣離子或鐵離子的藥物，例如傳統的胃藥、制酸劑、鐵劑，可能干擾宜昇瑞這類藥物的腸胃道吸收，最好間隔4小時以上分開服用。治療胃潰瘍或十二指腸潰瘍專用的氫離子幫浦抑制劑，則不影響，不會跟宜昇瑞產生交互作用。

從藥物交互作用的觀點考慮，加上臨床試驗的使用經驗，目前針對宜昇瑞，美國衛生部指引建議的雞尾酒處方組合是：惠立妥 + emtricitabine + 宜昇瑞。在台灣emtricitabine還不是第一線用藥，醫師可能會用作用類似的3TC代替emtricitabine，變成惠立妥 + 3TC + 宜昇瑞。這個藥物畢竟還很新，用卡貝滋、或者克為滋，來搭配宜昇瑞的使用經驗比較少，但也可以這樣組合，彼此並沒有什麼禁忌。

台灣新增列的HIV第一線用藥(1)--Viread(惠立妥)

今年6月1日和7月1日，有三個原本列為HIV第二線用藥的藥物，被疾管局開放成為第一線用藥。在此稍微介紹一下，讓病友知道哪些人適合使用、服用時該注意些什麼。這一篇是介紹6月1日成為第一線用藥的Viread(惠立妥)。

惠立妥的成分是tenofovir，這個藥其實不算新藥，在歐美已經使用於HIV治療將近10年了，因為兼具治療B型肝炎病毒的效果，2008年美國FDA也核准使用於治療B型肝炎病人。可想而知，最適合使用這個藥物的病人，就是同時感染HIV和B型肝炎的病人，一箭雙雕，同時治療兩種疾病。

不過，惠立妥其實可以用於所有HIV感染者，再挑選另外兩種藥組合成雞尾酒療法，這在歐美是常用處方之一。它的劑量是一天一顆，可以跟食物一起用或分開用都沒關係。如果腎臟功能差的病人，醫師可能會減少劑量。

惠立妥常見副作用跟其他HIV藥物類似，包括噁心、嘔吐、腹瀉、疲倦無力，比較少見的則有肝功能異常、腹痛、漲氣。最嚴重的副作用，跟同類藥物相似，包括乳酸中毒、肝毒性。長期副作用，也跟同類藥物相似，像是血脂肪升高、脂肪移位或脂肪萎縮，仍然可能發生。

比較特別的是，服用惠立妥的感染者，有被報告發生骨質缺乏與骨質流失，會需要醫師留意這方面的風險。目前不清楚服用鈣質和補充維生素D是否能預防這項副作用的產生。此外，少數服用惠立妥的感染者，有發生腎臟病變，而惠立妥也需要根據腎臟功能調整劑量，因此會建議醫師在使用惠立妥前，幫患者驗尿和抽血檢驗腎功能，以評估是否適合用藥。目前第一線藥物中，只有惠立妥可能影響腎臟，這是惠立妥特別之處，如果你沒有服用惠立妥，則不需特別去擔心腎臟的問題。

至於藥物交互作用：
1. 建議不要將惠立妥與另一種HIV藥物ddI併用以免互相干擾。
2. 和快利佳或瑞塔滋併用時，惠立妥血中濃度可能升高，增加產生副作用的機會。
3. 和瑞塔滋併用時，瑞塔滋血中濃度會降低，因此瑞塔滋必須配合諾億亞一起服用，濃度才會足夠。

因為上述藥物交互作用的關係，歐美的醫師如果開惠立妥，通常就會搭配3TC和希寧，或是3TC和衛滋，以避開藥物交互作用。

延伸閱讀：
雞尾酒療法長期副作用(6)--骨質缺乏與骨質疏鬆

HIV、雞尾酒療法與腎臟
惠立妥--B肝治療新選擇(肝病防治學會：台大醫院內科陳健弘醫師)

雞尾酒療法--換藥的理由

HIV感染者使用雞尾酒療法後，有些人會面臨需要換藥的情形。究竟哪些是HIV感染者會換藥的理由呢？

瑞士的HIV世代研究(Swiss HIV Cohort Study)是知名的HIV治療相關大型研究之一。根據他們今年1月發表的資料：

在2005到2008年之間開始服用雞尾酒療法的感染者共1318位當中，有391位(30%)在服藥後一年內就換藥了，其中一半是在服藥6個月內換藥。

換藥的理由：

47%--因為藥物副作用

23%--醫生的決定

17%--病人的選擇

6%--治療失敗(病毒量控制不下來)

導致換藥的副作用

因為副作用而換藥的208人當中，導致換藥的副作用主要如下：

1. 腸胃不適 (29%) [主要來自快利佳和卡貝滋]

2. 藥物過敏 (18%) [主要來自衛滋]

3. 中樞神經系統副作用 (17%) [主要來自希寧]

4. 肝功能異常 (12%) [主要來自瑞塔滋]

個別藥物最常見導致換藥的副作用：

希寧--中樞神經系統副作用(例如頭暈)；停用希寧的人當中有44%是因為中樞神經系統副作用。

快利佳--腸胃不適；停用快利佳的人當中有53%是因為腸胃不適。

衛滋--藥物過敏；停用衛滋的人當中有41%是因為藥物過敏。

瑞塔滋--肝功能異常或藥物過敏。停用瑞塔滋的人當中有29%是因為肝功能異常，25%是因為藥物過敏。

那種藥物組合最容易被換掉呢?

答案是卡貝滋+快利佳，需要換藥的機率是平均值的1.7倍。其他組合，例如克為滋+希寧、卡貝滋+希寧，要換藥的機率低於平均值。

換藥不會降低治療成功率

因副作用換藥的人和没換藥的人比較，追蹤第一年治療成功率(病毒量小於50 copies/mL)都是85%左右。因副作用換藥，不會降低治療成功率。

資料來源: http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/full/170/1/57 (英文)

延伸閱讀:

HIV藥物過敏的處理

希寧和睡眠

雞尾酒療法與肝臟

2010台灣HIV治療指引導讀(2)--初次用藥的選擇

關於初次治療的HIV感染者之用藥選擇，是參考美國衛生部的治療建議，並且兼顧國內現有藥物種類，提出治療建議供臨床醫療人員參考。從A類選一種，再從B類選一種，組合這兩種藥物，就是標準的雞尾酒療法處法。

【推薦的首選處方】

A類--非核苷酸反轉錄酶抑制劑或蛋白酶抑制劑

非核苷酸反轉錄酶抑制劑：
Efavirenz

蛋白酶抑制劑：
Lopinavir/ritonavir, 200/50 mg（Kaletra®複方）（一次二顆，每日服用兩次）
Lopinavir/ritonavir, 200/50 mg（Kaletra®複方）（一次四顆，每日服用一次）
Atazanavir （300 mg） / ritonavir （100 mg）(每日一次)

B類--兩種核苷酸反轉錄酶抑制劑組合

Abacavir + lamivudine （Kivexa®複方）（一次一顆，每日服用一次）
Zidovudine + lamivudine （Combivir®複方）（一次一顆，每日服用兩次）

【推薦的替代處方】

非核苷酸反轉錄酶抑制劑：Nevirapine

蛋白酶抑制劑：Atazanavir （200 mg）（一次二顆，每日一次）

兩種核苷酸反轉錄酶抑制劑組合：Didanosine + lamivudine（一次共三顆，每日一次）


特別說明：

1. Abacavir + lamivudine並未被美國列為首選藥物組合，因為西方人發生abacavir 過敏反應的風險較高。Abacavir 過敏反應好發的時間大約是開始使用藥物的2-4週，特別是10-14天左右。根據臺大醫院的臨床觀察和基因型的研究發現，台灣發生abacavir過敏反應的機會大約在0.5%以下，有別於在西方人發生率大約是5-8%。差異的原因是國人帶有和發生abacavir過敏相關的基因型（HLA B*5701）的頻度很低（低於1%）。因此，我們還是將abacavir + lamivudine列為首選藥物。

2. Zidovudine + lamivudine的使用，必須在治療追蹤過程中留心貧血的發生，特別是CD4淋巴球數低於200 cells/μl。

3. 開始治療的首選藥物，究竟選用蛋白酶抑制劑或者非核苷酸反轉錄酶抑制劑，目前並無定論。兩種不同的組合各有優缺點，含蛋白酶抑制劑藥物組合的優點是：較不易發生抗藥性；其次是可以保留非核苷酸反轉錄酶抑制劑供往後使用。但是缺點主要是腸胃道不適、藥物顆粒較多、服用的食物限制、脂肪位移、血脂肪異常及胰島素抗性等新陳代謝副作用；而蛋白酶抑制劑發生藥物與藥物之間交互作用潛在風險高。目前第一線的蛋白酶抑制劑，都必須和低劑量的ritonavir合併使用，藉由ritonavir抑制所合併使用蛋白酶抑制劑的代謝維持其較高的血中濃度。

4. 初次使用非核苷酸反轉錄酶抑制劑時遭遇抗藥性的機會，根據台大醫院2007-2009年的調查大約是4.7%，並沒有較2004-2006年的調查高。因此，在國內第一線的非核苷酸反轉錄酶抑制劑(efavirenz、 nevirapine)還是可以選擇做為抗病毒藥物組合。

5. 靜脈藥癮者抗愛滋病毒藥物的使用時機，原則上和其他的病患沒有太大的差異；但是，靜脈藥癮者可能參加減害計畫，服用美沙冬，因此，選擇抗愛滋病毒藥物的種類，必須留心蛋白酶抑制劑與非核苷酸反轉錄酶抑制劑會降低美沙冬的血中濃度，造成長期使用的患者發生戒斷症候群。另外一個同樣重要的考量是，許多靜脈藥癮者無法定期返診、藥物遵囑性差、常合併慢性C型肝炎等。

6. Lopinavir/ritonavir容易引起高血脂，長期高血脂會增加心血管疾病的風險。因此，如果選擇這個藥物，臨床醫師和個案管理師必須評估有無心血管疾病家族史，並且要鼓勵感染者戒菸；如發生高血脂，需要使用降血脂藥物，必須謹慎選擇始用和追蹤，避免使用simvastatin（Zocor）、lovastatin（Delipic）。

7. 未曾接受過抗病毒藥物治療的感染者，如果開始接受含有nevirapine的藥物組合之前，男性感染者的CD4高於400 cells/μl，女性的CD4高於250 cells/μl時較容易發生藥物性肝炎。

(資料來源：愛滋病檢驗及治療指引。行政院衛生署疾病管制局出版。2010年10月。)

雞尾酒療法與肝臟

西藥吃多了對肝不好? 我聽過不少病友擔心雞尾酒療法會影響肝臟。雞尾酒療法是否會影響肝臟? 確實有可能影響，不過主要是剛開始使用的前幾個月最可能發生，過完這段時間就不太可能發生了，更沒有慢性累積的肝臟問題。所以「傷肝」的憂慮雖然沒錯，問題不在於「慢性肝病」，而是「急性肝炎」。

急性肝炎是俗稱的「爆肝」。以急性肝炎的發生機率來說，在各種雞尾酒療法藥物中，最容易引起急性肝炎的是衛滋(nevirapine)，機率約1%，最常發生在服藥後的前三個月。衛滋引起的急性肝炎可以非常嚴重，甚至致命，所以必須小心的抽血監控肝功能。服用衛滋容易引起急性肝炎的高危險群包括：有B型肝炎和C型肝炎患者、有慢性肝病的患者，以及開始服藥前CD4較高的患者(女性CD4>250，男性CD4>400) 。因為衛滋引起的肝炎常和過敏症狀一起出現，如果服用衛滋發生皮疹或發燒等過敏症狀，必須同時檢查肝臟是否受到影響。就是由於衛滋有這些風險，在近年來更安全的藥物陸續上市後，衛滋目前已經退居為替代用藥，不常有機會使用到。

目前常用的雞尾酒療法藥物：卡貝滋、克為滋、希寧、快利佳、瑞塔滋，都很少造成抽血肝功能的變化，急性肝炎更是少之又少。雖然醫生都會例行抽血檢測肝功能，實際上肝功能若呈現異常，很少是這些藥物造成的，反而是本身的B型肝炎、C型肝炎、喝酒或脂肪肝，造成肝功能異常。

服用瑞塔滋(atazanavir)的人比較特別，有7-9%會發生黃疸，但這種黃疸不是病，也不是肝臟問題，只是瑞塔滋影響了膽色素代謝的過程，讓膽色素濃度在血液升高，也讓有些人皮膚看起來黃黃的，外觀受到影響，對身體則是無害。不可把瑞塔滋造成的黃疸，跟肝病混為一談，再次強調，這種黃疸不是病，也不是肝臟問題。

慢性肝病是台灣常見的健康問題，包括慢性肝炎和肝硬化，常見是喝酒、B型/C型肝炎或藥物引起。HIV感染者有不少人同時有B型肝炎或C型肝炎，所以需要注意慢性肝病，這些病友也更容易擔心西藥引起的肝臟副作用。雞尾酒療法雖然是西藥，而且需要長期服用，它們並不會加重肝病，反而有助於B型肝炎和C型肝炎的控制，利於肝臟回復健康。

因此一直以來，歐美的HIV治療指引都建議，如果HIV感染者同時有B型肝炎或C型肝炎，應該要及早開始雞尾酒療法。去年年底的美國衛生部最新HIV治療指引，甚至建議凡是有B型肝炎的HIV感染者，不論CD4多少，都應該開始服用雞尾酒療法；有C型肝炎的HIV感染者，則跟最新建議的條件一樣，CD4<350應該開始服用雞尾酒療法，CD4 350-500之間建議服藥，CD4>500則見仁見智，可服藥也可先不服藥。服藥當中，當然要定期抽血追蹤肝功能，掌握B型肝炎、C型肝炎的變化，也監控藥物是否造成肝功能異常或急性肝炎(機率很低) 。

對於沒有B型肝炎或C型肝炎的患者來說，雞尾酒療法是否對肝臟會有慢性的影響呢? 前年有義大利的研究發現：HIV感染者服用雞尾酒療法時間越久，越容易有脂肪肝發生。這群義大利的HIV感染者有37%做腹部超音波發現有脂肪肝的狀況。不過研究沒有找出任何特定藥物跟脂肪肝相關，我們也知道年紀越大原本脂肪肝就會越容易發生，而脂肪肝絕大多數都是良性的，對肝臟來說長期影響很小，因此要據此說雞尾酒療法會造成慢性肝病，證據還不夠充分。

總之，「雞尾酒療法會傷肝」這句話是有保存期限的。對HIV感染者來說，開始服藥的前三個月，特別是第一個月，有很小的機率會發生「急性肝炎」(爆肝)，只要不是服用衛滋，一般都不嚴重。過了三個月的期限，就沒有理由認為「雞尾酒療法會傷肝」。慢性肝病並非雞尾酒療法的副作用，脂肪肝是否跟服用雞尾酒療法相關，即使相關，對肝臟慢性風險如何，還言之過早，有待進一步研究。

希寧和睡眠

在雞尾酒療法的藥物當中，希寧算是令人又愛又恨的藥物。一天一顆使它成為最方便的選擇，但是它對於睡眠的影響，卻常令病友抓狂。希寧可以讓人失眠、做惡夢、感覺大腦秀逗、注意力無法集中、記憶力變差、辨認力變差，嚴重時可以造成焦慮、憂鬱、暈眩、混亂和幻覺。

服用希寧的病友有高達50%以上，會多多少少出現一點前述症狀。第一週通常最嚴重，尤其開始服藥的頭三天，是種失去自我控制的感覺，想睡睡不好，醒著又無法集中精神。有很少數人完全受不了頭幾天的副作用，選擇換藥。不過如果能撐過第一週，通常後面的日子會越過越好，越來越没感覺。雖然如此，大部分出現副作用的人都覺得無法回復到未服藥前的睡眠狀況，即使改善還是不同以往，只是選擇適應下去而已。

誰會發生這些副作用？早自希寧上市以來，科學家就知道血中希寧濃度高的人，容易發生副作用。每個人肝臟代謝的能力不同，難以預知誰的肝臟代謝會讓希寧在血中濃度偏高，所以只能碰運氣。由於空腹服用希寧，吸收會弱一點，所以發生副作用的人，我們會建議服用希寧前至少3小時不要吃東西，尤其不要吃宵夜，喝水或飲料則沒關係。讓胃裡面乾乾淨淨，這樣服用希寧後血中濃度會低一點，減少副作用的發生及嚴重程度。

希寧對睡眠的影響是多重的。一方面是讓入睡時間延長，即使躺在床上許久，還是輾轉難眠。另一方面，讓熟睡時間縮短，反覆作夢。這兩種都算失眠或俗話所說的「睡不好」，可以用以下兩個簡單問題來檢查自己的狀況:

1. 過去一個月當中，你通常每晚要花幾分鐘才能入眠？
2. 過去一個月當中，你覺得通常每晚實際睡著的時間是幾小時？(跟躺在床上的時間不一樣)

第1個問題的答案，最好是15分鐘以內，如要花60分鐘以上才能入眠則算嚴重。第2個問題的答案，最好是7小時以上，如果每晚實際睡著不到5小時則算嚴重。

如果用腦波來做睡眠分析，希寧對睡眠的影響一般在服藥後兩週達到最大，之後睡眠品質漸漸改善，自己會覺得變好了還算滿意，但是腦波回復不到未服藥前的睡眠狀況。長期會不會有什麼影響？這十年來的觀察研究，並未發現這些症狀會造成精神疾病(例如重度憂鬱症或廣泛性焦慮症) 發生，目前來說還是個安全的藥物。

安眠藥物對於希寧引起的不良睡眠品質，有短期幫助。可以縮短入睡時間，增加一點熟睡的長度。常用的藥物包括安定文(Ativan) 、悠樂丁(Eurodin)和使蒂諾斯(Stilnox)等。前兩者比較容易產生依賴性(所謂的「上癮」) ，突然停止服用會發生反彈性失眠和戒斷症狀 。使蒂諾斯(Stilnox)則不易出現依賴性，而且藥效很快，對誘導入睡的效果比較顯著，但是服藥後没過幾分鐘就可能出現自制不能、短暫失憶、夢遊等症狀，因此最好服用後立刻在床上躺平，不要在四處晃來晃去，以免發生危險。這些安眠藥物是短期對策，如果希寧引起的睡眠問題必須一直安眠藥物來控制的話，畢竟不是長久之計，很可能是要吃一輩子的，此時還是考慮更換雞尾酒療法處方，以免安眠藥吃久了上癮，難以脫離。

針對新服藥的感染者，去年有西班牙的研究發表，用漸進式的劑量增加方式，減少病友在頭兩週出現副作用的機會。他們在第一週只服用200毫克(正常劑量的三分之一) ，第二週增加到400毫克，第三週增加到600毫克(正常劑量) 。跟從頭到尾服用正常劑量的病友相比，這樣的漸進式劑量增加可以讓頭兩週的副作用發生機率降低一半左右，例如頭暈的機率從66%降到33%，睡眠品質不良的機率從46%降到21%，注意力難集中的機率從23%降到9%。重要的是，這樣的漸進式劑量增加並沒有觀察到病毒控制不好或是發生抗藥性的情形。

雖然這個研究的對象只有100多人，還需要更大規模的研究來佐證「抗藥性不會增加」的結論，但是用漸進式的劑量增加方式確實可以降低希寧的副作用發生機會，如果治療效果和抗藥性方面都能確定安全無虞的話，日後應該會成為開立希寧的新潮流，值得期待！

HIV、雞尾酒療法與腎臟

提到吃藥，大家就會擔心影響肝臟和腎臟，雞尾酒療法可能需要吃一輩子，會不會吃到敗肝敗腎? 這一篇先來討論腎臟的問題。

對腎臟而言，放著不管的HIV遠比雞尾酒療法可怕的多。早在80年代HIV剛被報告時，臨床醫生就已經發現HIV會引起腎臟病，還特別命名為HIVAN，中譯是HIV相關腎病變，在黑人特別容易發生。那個年代高達20%的HIV病人會出現急性腎衰竭，但當時HIV沒有理想藥物可以醫治，腎病便成為是HIV病人的重要殺手之一。在21世紀的現在，由於診斷和治療都進步了，HIV相關腎病變已經不常見，台灣更難看到，文獻上只有2006年台大醫院報告過一個案例。但是醫生心中都知道，萬一HIV拖著不治療，腎臟會被影響到是毫不意外的事情。萬一發生了HIV相關腎病變，源頭在於HIV，就要靠雞尾酒療法控制HIV病毒量，才能讓腎臟逐漸恢復。

雞尾酒療法雖然有很多副作用，在腎臟這邊卻是出奇的安全。最可能引起腎臟問題的兩種HIV治療藥物，分別是Indinavir和Tenofovir。前者已經幾乎沒人在用了，後者台灣列為第二線用藥，很難使用到。

Indinavir是蛋白酶抑制劑(PI)的老藥，在7-10年前是常用藥物，惡名昭彰的副作用就是泌尿道結石，當時病人服用Indinavir就必須每天喝水1500-2000 cc，以預防泌尿道結石發生，但還是偶而因為泌尿道結石的症狀：血尿、腰痛等，叫苦連天，嚴重的甚至引起水腎和腎功能變差。隨著新的藥物出現，現在Indinavir在台灣已經幾乎没人在用，成為考古題。

Tenofovir是核苷酸反轉錄酶抑制劑(NRTI)的新藥，在歐美國家是第一線用藥，最近正式被台灣列為HIV治療的第二線用藥，在對其他藥物有抗藥性或嚴重副作用的HIV感染者，才能申請使用。Tenofovir的副作用之一，是有很小的機率可能引起腎小管細胞受損，造成急性腎衰竭，有時狀況無法恢復，甚至需要長期洗腎。因此在歐美服用Tenofovir的HIV感染者，都必須定期抽血驗尿追蹤腎功能，以偵測是否有腎臟問題發生。

其他常用的藥物，卡貝滋、克為滋、希寧、快利佳、瑞塔滋，都跟腎臟副作用扯不太上關係，反而因為它們可以壓制HIV對腎臟的破壞，成為HIV感染者「保腎」的靈丹妙藥。這跟大眾對於「西藥對腎不好」這種成見剛好相反。確實有些西藥，例如某幾類的抗生素和癌症藥物容易傷腎，但是目前常用的雞尾酒療法藥物，都是腎臟的好朋友，不是敵人。

這樣並不是說，服用雞尾酒療法，就不會得腎臟病。台灣人得腎臟病的大宗原因是高血壓和糖尿病，在有無HIV感染的人都會發生，隨著HIV感染者越活越久、越活越老，這些慢性疾病就可能上身，歐美國家已經看到HIV感染者有腎臟病增加的趨勢，這並非HIV本身或雞尾酒療法造成，而是生活習慣所致。所以腎臟保健的一些原則：少糖、少油、少鹽、避免蛋白質攝取過量，控制血壓和血糖，還是要注意，免得命越活越長、藥越領越多。

雞尾酒療法長期副作用(7)--乳酸中毒

乳酸是身體代謝葡萄糖的產物，運動完後會覺得肌肉酸痛，就是消耗能量、導致乳酸堆積過多的結果。在細胞裡，乳酸需要靠粒線體才能轉變為有用的能量來源，當粒線體受損或數量不足時，解決接了掉多餘的乳酸，就可能讓乳酸進到血中，導致乳酸中毒。

早期的HIV治療藥物，例如ddC、ddI、d4T，有不少HIV感染者服用這些藥物後出現乳酸中毒，就是跟惡名昭彰的『粒線體毒性』有關。近來常用的AZT、ABC、3TC，也就是卡貝滋和克為滋的成分，則很少有發生乳酸中毒的情形。

乳酸中毒的症狀，包括噁心、嘔吐、腹痛、疲倦、無力、呼吸急促或呼吸困難，抽血會發現乳酸升高、肝功能異常，一般在服用雞尾酒療法數週到數月才會發生，發生率是千分之一到千分之四左右。年紀較大、CD4較低(小於500)的感染者，發生機率稍高。很少數HIV感染者，在開始服用這些藥物才幾天，就出現這些症狀，是『猛爆性乳酸中毒』，死亡率頗高(30-60%)，不過這種狀況極其罕見。事實上，在最近這幾年雞尾酒療法大幅進步後、藥物推陳出新後，乳酸中毒已經成為很難遇到的狀況，我自己只遇過一個案例。

萬一發生乳酸中毒的症狀，就需要抽血檢查乳酸值，這種抽血很特別，不能綁止血帶、不能握拳、必須冷藏，否則會影響乳酸檢驗結果的準確性。根據國際愛滋病學會的建議，如果乳酸值在10 mmol/L以上，無論是否有症狀都應該立刻停用雞尾酒療法；如果如果乳酸值在5-10 mmol/L之間，而且有乳酸中毒症狀，則應該立刻停用雞尾酒療法。除了停用雞尾酒療法以外，要配合症狀治療、水分補充等，讓乳酸值逐漸回到正常，然後再選用新的雞尾酒療法組合，避免那些較易引起乳酸中毒的藥物。

再次強調，目前常用的卡貝滋和克為滋，都被認為是HIV藥物當中，跟乳酸中毒關連度很低的藥物，所以如果你正在服用這些藥物，不需要因為自己出現噁心、嘔吐、腹痛，就懷疑自己發生乳酸中毒。如果你服用的還是老藥，ddC、ddI或d4T，則在開始服用的第一年內需要注意乳酸中毒的症狀，但是發生率也不高。至於希寧、衛滋、快利佳、瑞塔滋等藥物，則跟乳酸中毒沒有關係。

雞尾酒療法長期副作用(6)--骨質缺乏與骨質疏鬆

「骨質缺乏」是指骨頭的鈣質減少，而「骨質疏鬆」則是骨頭鈣質嚴重減少，可能導致骨折發生。骨質缺乏和骨質疏鬆，都要靠「骨質密度檢查」才能判定。「骨質密度檢查」利用X光，檢查部位是髖關節和脊椎，過程就像照X光片一樣。檢查結果會跟25-30歲年輕人的骨質密度標準做比較，假如結果低於標準1個到2.5個標準差，就判定為「骨質缺乏」，假如結果低於標準2.5個標準差以上，就判定為「骨質疏鬆」。

提到骨質缺乏和骨質疏鬆，大家就想到更年期後的婦女，因為缺少女性荷爾蒙導致骨質密度下降。骨質缺乏和骨質疏鬆跟HIV有關嗎？國外的研究發現，服用雞尾酒療法的HIV感染者，發生骨質缺乏的比率是20%-54%，比同年齡非HIV感染者來得高，CD4小於100的HIV感染者，有45%出現骨質缺乏；服用蛋白酶抑制劑的HIV感染者，有50%出現骨質缺乏；有脂肪異位的HIV感染者，有28%出現骨質缺乏。儘管骨質缺乏的比率過高，研究並未發現HIV感染者比較容易發生骨折，而且骨質的減少主要發生在剛開始服用雞尾酒療法的頭幾個月或頭幾年，服用一陣子後骨質減少就穩定下來，沒有愈益嚴重的趨勢。HIV感染者出現骨質疏鬆的比例，則國外的報告差異很大，從2%-27%都有。在台灣沒有這方面的研究，只看過零星的骨質疏鬆個案發生在HIV感染者上，感覺可能沒有國外講的那麼多，但是還需要證實。

HIV為什麼跟骨質缺乏和骨質疏鬆有關呢？HIV感染本身，會加速骨質的損耗、減少骨質的再生。蛋白酶抑制劑會抑制骨細胞生成，使骨骼流失的速度比再生快。不過，研究發現，把蛋白酶抑制劑換成其他藥物，無法改善骨質密度。有研究比較服用希寧和服用快利佳的骨質流失率，追蹤兩年發現同樣流失2.5%左右，因此似乎這是雞尾酒療法共通的問題。除了蛋白酶抑制劑、希寧以外，老藥d4T和剛引進台灣的HIV新藥tenofovir (泰諾福偉，目前列為第二線用藥須向疾管局申請使用) ，也被發現容易造成骨質流失。

無論在台灣或國外，大部分的HIV感染者，都不知道自己的骨質密度狀況，也不清楚服用雞尾酒療法後骨質是否有流失。2009年底的美國愛滋病醫學會最新照顧指引，建議65歲以上的女性HIV感染者，和所有具有一項或一項以上骨質疏鬆危險因子的更年期後的女性，應該接受骨質密度檢查。所謂的危險因子，包括白人、體型瘦小、活動量少、抽煙、酗酒、使用抗癲癇藥物phenytoin、使用類固醇藥物、副甲狀腺功能亢進、維生素D缺乏症、甲狀腺疾病、性荷爾蒙過低症。50歲以上的HIV感染者，無論男女，如果具有一項或一項以上的危險因子，也可考慮做骨質密度檢查。

在台灣受到健保給付限制，骨質密度檢查大多需要自費(新台幣600元左右) ，具有以下條件者才能健保給付：
1. 內分泌失調可能加速骨質流失者（限副甲狀腺機能過高須接受治療者、腎上腺皮質過高者、腦下垂體機能不全影響鈣代謝者、甲狀腺機能亢進症者、醫源性庫欣氏症候群者）
2. 非創傷性之骨折者
3. 五十歲以上婦女或停經後婦女接受骨質疏鬆症追蹤治療者。
4. 攝護腺癌病患在接受男性賀爾蒙阻斷劑治療前與治療後，得因病情需要施行骨質密度檢查。

因為屬於自費項目，在台灣又不常見HIV感染者發生骨質疏鬆，因此醫生通常不會主動建議要做骨質密度檢查。如果你有發生骨質疏鬆常見的危險因子，包括體重過輕--體重除以[身高(公尺)的平方]小於19、曾服用類固醇藥片連續超過3個月、抽煙、酗酒、甲狀腺功能亢進等，則可以考慮自費做骨質密度檢查了解自己的骨質狀況。更詳細的危險因子列表，可以參考骨質疏鬆症學會的「一分鐘骨鬆風險評估表」。

骨質缺乏和骨質疏鬆通常不會有症狀，到了骨質疏鬆已經嚴重到引起骨折，才會有關節或骨頭疼痛的症狀出現。目前針對HIV感染者的骨質疏鬆治療建議，跟一般人相同，還沒發生骨折前，先增加鈣質和維生素D的攝取、戒煙戒酒、增加活動量、保持正常體重。有骨質缺乏或骨質疏鬆的人，每天的建議攝取1500毫克的鈣質和400-1000個國際單位的維生素D。除了食物來源之外，1顆鈣片含有300-600毫克的鈣質，有的鈣片還會添加維生素D，醫生會視情況建議鈣片的每日服用顆數。更年期後的女性可考慮在醫師指示下補充女性荷爾蒙。如果骨質疏鬆太嚴重或已經有骨折，則有口服藥物(雙磷酸鹽類)可以使用，以減緩骨質疏鬆的繼續惡化。這種治療骨質疏鬆的雙磷酸鹽類藥物，已有研究證實在HIV病人使用是安全且有效的。如果服用的藥物是d4T或tenofovir，則可以考慮更換成其他不會造成骨質流失的HIV藥物。

沒有骨質缺乏或骨質疏鬆的HIV感染者，或沒做過骨質密度檢查的HIV感染者，則不用刻意去為了預防骨質疏鬆，購買鈣片或維生素D來服用。一般人每天建議的鈣質攝取量是1000毫克，一杯鮮奶或牛奶 (250 c.c.) 就有300毫克的鈣質，除了食物來源之外，喝牛奶會是最有效率的鈣質補充來源。維生素D每日建議攝取量為400個國際單位，大多數人每日的飲食和戶外的活動，即可達到這項攝取標準。

雞尾酒療法長期副作用(5)--少見的骨壞死

骨骼關節的問題，在HIV病人還不算少見，單純腰酸背痛很難說是HIV或雞尾酒療法造成的，目前認為跟HIV或雞尾酒療法有關的，只有以下兩種骨骼關節狀況：(1) 骨壞死 (osteonecrosis) (2) 骨質缺乏(osteopenia)與骨質疏鬆(osteoporosis)。這一篇先討論很少見的骨壞死。

骨壞死

骨壞死又叫做「缺血性壞死」(avascular necrosis) ，是骨頭因為血液供應不足造成骨頭壞死，最常見是發生在大腿骨和骨盆相接處的大腿關節。2002發表的一項舊金山病人研究，用核磁共振檢查339名沒有骨骼關節症狀的HIV感染者，發現有高達4.4%的病人有影像學上的骨壞死現象，此盛行率遠高於一般人的0.02-0.14%，這個問題於是在HIV學界裡引起重視。

同時期的研究發現，骨壞死主要發生在病程已進展到HIV後期的人，以20歲到50歲的男性為主，通常還擁有一項以上跟骨壞死相關的危險因子(糖尿病、使用全身性類固醇、酗酒、靜脈藥癮者、三酸甘油脂過高、懷孕、常背負或提重物、局部曾受傷等) 。症狀通常是大腿關節疼痛，特別是走路或提重物時。

為何骨壞死比較容易發生在HIV病人呢？詳細原因還不完全清楚，一般認為是HIV感染造成的一些免疫變化，會讓血液比較容易產生血管發炎或血栓，如果發生在骨頭就會造成血液供應不足，引起骨壞死。

雞尾酒療法的藥物是否跟骨壞死有關呢？有些研究發現，服用雞尾酒療法(特別是老一代的蛋白酶抑制劑)的HIV感染者，比未服藥的感染者發生骨壞死的機會高，但是也有很多研究不支持這種論點。目前這個問題尚無定論，而隨著蛋白酶抑制劑推陳出新，很多醫生不認為骨壞死跟目前常用的雞尾酒療法藥物有關。

台大醫院在2007年發表的研究發現，追蹤的967位HIV感染者中有11位(1.1%)發生骨壞死，全部是男性，平均年齡34歲，都發生在大腿關節。雖然這11位發生骨壞死時的CD4量平均是297/µL，最初診斷HIV時的CD4量卻平均只有35/µL。這呼應了我在第二段所提到的「骨壞死主要發生在病程已進展到HIV後期的人，以20歲到50歲的男性為主」，跟國外研究結果一致。這11位發生骨壞死的病患特徵還有，三酸甘油脂較高 (從301 mg/dL到2190 mg/dL) ，出現脂肪移位的比例很高 (82%)。分析服用的雞尾酒療法藥物，沒有發現共通之處。

隨著早期診斷的HIV患者增多，近年來骨壞死的案例已經越來越少見。因為很少見，目前歐美的治療指引都不建議常規篩檢骨壞死，只建議針對有大腿關節疼痛症狀的人做檢查。照大腿關節的X光可以做初步判斷，但X光正常不能排除骨壞死，靠核磁共振才能做早期診斷。如果早期發現，減少負重、戒酒等可能延緩疾病進展，止痛藥有助於減輕症狀，但若狀況嚴重必須請骨科醫生做關節置換手術(俗稱人工關節) 才能治本。

雞尾酒療法長期副作用(4)--低密度膽固醇(LDL)升高

在所有血脂肪的檢驗當中，低密度膽固醇(LDL)升高是最令醫生擔心的，因為這表示患者罹患心血管疾病風險會跟著升高，需要設法解決。

LDL多少才算高呢？這個問題的答案會因人而異。在一個不抽煙又沒有任何心血管疾病危險因子的年輕人，LDL超過190 mg/dL才算高。但是，如果是在一個有糖尿病的中年男性，LDL超過100mg/dL就算高了。

以下教你如何查出屬於自己的LDL正常值：

首先，請看看自己有沒有以下的心血管疾病危險因子，如果有，那總共有幾項？
1. 抽煙
2. 高血壓：這裡高血壓的定義是收縮壓大於140 mmHg，或是正在服用降血壓藥物。
3. 高密度膽固醇(HDL)偏低：這裡HDL偏低的定義是HDL小於40mg/dL。
4. 有早發性心臟病的家族史：這裡的定義是自己的父親在55歲以前發生過心臟病，或是母親在45歲以前發生過心臟病。

5. 年齡：男性大於45歲，女性大於55歲。

算出上面的危險因子擁有幾項，再看看自己的高密度膽固醇(HDL)是否有超過60mg/dL？如果HDL超過60mg/dL，這是有利因子，可以從危險因子的總數減掉1。

算完危險因子總數後，用下表就可以查出自己的LDL正常值和所對應的總膽固醇正常值：

這時候再看看抽血報告，跟屬於自己的正常值比較，你的LDL和總膽固醇正常嗎？

過去LDL升高的問題跟HIV感染者關係很大，因為一些2000年代早期的蛋白酶抑制劑，常會引起膽固醇或LDL升高，發生率可高達60%，所以LDL升高被視為雞尾酒療法的長期副作用之一。但是隨著藥物推陳出新，這個問題已經沒有那麼嚴重。 各種目前常用HIV藥物對血脂肪的影響如下表：

因為目前的HIV藥物跟LDL升高關聯性已經不大，因此改變雞尾酒療法處方對降低LDL的效果常常不理想。如果LDL高於正常值，醫生會先建議戒煙與改變生活習慣(如下)：

1. 飲食清淡：

高飽和脂肪食物應少吃，例如奶油、冰淇淋、固狀油類(牛油、豬油)、包括雞蛋、椰油或牛油製成的麵包或餅乾、五花肉、香腸、雞、鴨、動物內臟、炸薯條、蛋黃、魚卵、蟹黃等等。

2. 控制體重：

肥胖或過重者，常有膽固醇過高現象，要靠限制熱量攝取加上運動來控制體重。每天能減少500 大卡，就可能達到每週減輕體重0.5公斤。

3. 規則運動：

慢跑、游泳、騎自行車等運動尤佳，可以使用到大肌肉群，具規律性且運動量穩定。建議每週3到5次，運動時間為20～60分鐘。

如果上述的手段用了3-6個月還是無法控制LDL的數值，就會建議服用降膽固醇藥物控制。

要注意的是，服用蛋白酶抑制劑(例如快利佳、瑞塔滋等) 的HIV感染者，不可以服用以下降膽固醇藥物：Simvastatin (商品名Zocor素果) 、Lovastatin (商品名Mevacor) ，因為會跟蛋白酶抑制劑有交互作用，讓降血脂藥物的濃度大增導致副作用。其他降膽固醇藥物則可以使用。

不是正在服用蛋白酶抑制劑的HIV感染者，則沒有上述交互作用的顧慮。

關於膽固醇和心血管疾病，還可以參考去年5月的文章『計算你的心血管疾病十年風險 』，用你的抽血報告，算一算自己發生心血管疾病的風險究竟是百分之幾。

雞尾酒療法長期副作用(3)--膽固醇升高:Part I

膽固醇(Cholesterol)和血糖、 三酸甘油脂一樣，是服用雞尾酒療法後會定期追蹤的項目。膽固醇的檢驗內容通常有三項：(1) 總膽固醇 (2) 高密度膽固醇(HDL) (3) 低密度膽固醇(LDL)。很多人看到這裡已經先傻眼，這是正常的，表示膽固醇不是容易解釋的，所以我會分幾篇來說明。這一篇，是要介紹在HIV感染者服用雞尾酒療法後，滿常出現的『膽固醇假升高』。請先看以下的案例：

山村服用雞尾酒療法半年後，抽血追蹤發現以下數值異常：

三酸甘油脂 (TG) -- 275 mg/dL (參考值：小於 200 mg/dL)

總膽固醇(TC) -- 230 mg/dL (參考值：小於 200 mg/dL)

高密度膽固醇(HDL) -- 50 mg/dL (參考值：大於 40 mg/dL)
低密度膽固醇(LDL) -- 125 mg/dL (參考值：小於 130 mg/dL)

看到檢驗單上有兩項結果出現紅字，山村嚇到了，擔心自己身體怎麼突然變不好，三酸甘油脂和膽固醇兩項都升高，自己常運動、飲食也沒有很油膩啊？

其實這樣的檢驗結果，是三酸甘油脂升高，拖累了總膽固醇結果。這從何說起呢？要先認識『膽固醇』不等於『總膽固醇』；而真正會對身體造成不良影響的，是『壞膽固醇』，而不是『總膽固醇』或『好膽固醇』。

膽固醇有分好壞。低密度膽固醇是俗稱的『壞膽固醇』，會堆積在血管壁引起心臟病或中風，高密度膽固醇則是俗稱的『好膽固醇』，可以預防身體出現心臟病或中風。一般人擔心的『膽固醇升高』，在醫生眼裡，並不是『總膽固醇升高』，而是要『壞膽固醇升高』，才是個問題。如果像上面敘述的案例一樣，總膽固醇升高，但是壞膽固醇濃度正常，對身體是沒有不良影響的。

為什麼案例中的山村，總膽固醇偏高，高密度膽固醇和低密度膽固醇卻都正常呢？因為總膽固醇包含的成分不止高密度和低密度膽固醇，還有其他成分，不過計算上有個簡化的公式：

總膽固醇 = (三酸甘油脂÷5) + 高密度膽固醇 + 低密度膽固醇

讀者可以自己拿山村的檢驗數字計算看看，230 = (275 ÷5) + 50 + 125，確實沒錯，因為這是我設計的案例。實際在看診時，公式兩邊可能會有些微的誤差，不見得剛剛好相等，但是八九不離十，已經夠好用了。因此，不少醫生（包括我在內）開立抽血追蹤時，會只開三酸甘油脂、總膽固醇、高密度膽固醇這三項，因為有這三項結果，就可以估算出低密度膽固醇的數值，省下一項檢驗費用。

仔細看山村的案例，其實是因為三酸甘油脂偏高，導致總膽固醇偏高，所以兩項紅字反映的其實是同一個問題『三酸甘油脂升高』，我在前一篇曾提過，服用雞尾酒療法的人很常發生三酸甘油脂升高。三酸甘油脂275mg/dL並不到危險範圍，所以飲食和運動稍加控制即可。只要山村的『壞膽固醇』是正常，就不要說自己有『膽固醇升高』，自己嚇自己。

先把這種『假情報』解釋清楚，下一篇再說明如果『壞膽固醇』(低密度膽固醇)真的出現紅字了，該怎麼辦。

雞尾酒療法長期副作用(2)--三酸甘油脂：升高又怎樣?

案例一：大野接受雞尾酒療法(克維滋+希寧)後，每半年定期抽血檢查。這次回診時，醫生告知抽血報告，三酸甘油脂(TG)有點升高，數值是285 mg/dL，膽固醇則是正常，醫生說可能是雞尾酒療法造成的，不過狀況還好，不需要改變處方。請大野多運動，少吃油膩食物，繼續定期追蹤就好。

案例二：小光接受雞尾酒療法(卡貝滋+快利佳)後，第一次抽血發現三酸甘油脂(TG)為390mg/dL， 醫生請小光用飲食控制和增加運動，再追蹤看看。第二次抽血卻發現三酸甘油脂更高了，變成1207mg/dL。醫生說這跟遺傳體質和雞尾酒療法都有關，因為數值升高太嚴重(超過500mg/dL)， 有發生胰臟炎的風險，建議更換快利佳變成衛滋(nevirapine)。更換後三酸甘油脂只下降到740mg/dL，於是醫生決定加上降血脂肪藥物『弗尼利脂寧』(Lipanthyl)治療。治療後小光的三酸甘油脂下降到250-350mg/dL之間。

三酸甘油脂，英文叫做Triglyceride (簡稱TG)，是血脂肪的一種，來源就是我們飲食當中攝取的脂肪。脂肪可以提供身體產生熱量，運動可以消耗掉這些脂肪，而多餘的脂肪則會堆積在內臟，肌肉， 皮下組織等處，也會在血管當中被四處運送，而讓我們抽血檢驗到。

血中的三酸甘油脂和膽固醇一樣，可能堆積在血管壁引起動脈硬化，最終導致冠狀動脈阻塞(俗稱的心臟病發作)和腦血管栓塞(俗稱的中風)。不過膽固醇在這些疾病扮演的角色遠比三酸甘油脂重要許多。單純只有三酸甘油脂升高，是否會引起心血管疾病或中風，目前很多專家持保留態度， 比較會擔心的其實是三酸甘油脂太高(超過500 mg/dL)可能引起胰臟分泌太多分解脂肪的酵素， 導致胰臟炎發作。

正因為三酸甘油脂升高的臨床意義還有歧見，所以，雖然三酸甘油脂的正常值通常被定為150 或200 mg/dL，如果數值在200-250 mg/dL之間醫生通常都是睜一隻眼， 閉一隻眼；數值在250-500 mg/dL之間則會建議控制飲食和多運動；數值超過500 mg/dL才會真的當成一回事來積極處理。

這個問題跟HIV有什麼關係嗎？有！服用雞尾酒療法後，發生血中三酸甘油脂升高的情形相當普遍。台大醫院的研究發現，服用雞尾酒療法一年後，三酸甘油脂超過500mg/dL的人達10%，在250-500mg/dL達23%，合起來算，就會有三分之一的人在服用雞尾酒療法後出現血中三酸甘油脂異常。因此如果你抽血發現自己的三酸甘油脂超過250 mg/dL，不用覺得天崩地裂，因為其實很多同學跟你有相同的困擾。

哪些人容易成為那三分之一呢？以下是主要有關的危險因子：
1. 服用蛋白酶抑制劑(尤其是快利佳和諾億亞)
2. 服用雞尾酒療法前就已經三酸甘油脂偏高
3. 遺傳體質(例如帶有容易出現脂肪代謝異常的基因)

要注意的是，目前遺傳體質只有研究單位在檢驗，不包括在一般抽血項目，所以醫生並不知道你是否有遺傳體質，但是可從你父母兄弟姊妹是否有高血脂症，稍加猜測。但是，即使沒有上述危險因子，還是可能發生三酸甘油脂升高，所以定期的抽血檢查是必要的。

萬一真的升高，該怎麼辦呢？即使不靠藥物，在生活方面若能多點努力，有機會降低20-25%的三酸甘油脂數值，內容包括：
1、控制體重
2、多吃五穀根莖類，並避免攝取精製甜食、含有蔗糖或果糖的飲料
3、可多攝取含ω-3脂肪酸的魚類，例如：秋刀魚、鮭魚、日本花鯖魚等
4、不宜飲酒
5、控制油脂攝取量，少吃油炸、油煎或油酥的食物，及豬皮、雞皮、鴨皮、魚皮等
6、烹調宜多採用清蒸、水煮、涼拌、烤、燒、燉、滷等方式
7、常選用富含纖維質的食物，如：蔬菜、水果及全穀類
8、烹煮食物以不飽和脂肪酸含量高的植物油如紅花籽油、葵花籽油、玉米油含 最高的亞麻油酸
9、適當運動

如果上述手段效果不佳，三酸甘油脂再來就是考慮更換雞尾酒療法的藥物，或是使用降血脂藥物，雞尾酒療法的藥物當中，跟三酸甘油脂升高最有關的藥物是快利佳、諾億亞，還有老藥d4T、ddI。若是快利佳或諾億亞，可以考慮更換成希寧、衛滋或瑞塔滋，若是d4T或ddI，則可換成卡貝滋或克維滋。

不過三酸甘油脂升高的患者往往遺傳體質扮演很強的角色，光靠更換雞尾酒療法的藥物有時仍無法讓三酸甘油脂降到可接受的範圍，那就只好加上降血脂藥物來治療，才能有效控制三酸甘油脂在500mg/dL 以下。

在開頭所舉的兩個案例中， 大野因為三酸甘油脂在250-500 mg/dL之間， 膽固醇正常， 因此還不需要治療， 只要飲食和運動控制即可， 小光則是三酸甘油脂已在500 mg/dL以上， 有發生胰臟炎的風險， 因此醫生調整了小光的雞尾酒療法處方， 把快利佳換成衛滋， 之後又加上降血脂藥物一併控制， 『弗尼利脂寧』(Lipanthyl)就是目前常用的藥物之一。

像小光這樣三酸甘油脂嚴重升高的案例，大概服用雞尾酒療法後有8-10%會出現，而且不一定何時會發生，三個月、三年、十年都有可能，因此所有正在服用雞尾酒療法的感染者，都應該遵照醫生指示，每半年到一年抽血檢查三酸甘油脂，以確保自身健康。

尚未服藥的感染者，可以調查一下家人是否有高血脂症 (膽固醇偏高或三酸甘油脂偏高)，在開始服用雞尾酒療法前應該請醫生檢驗自己的三酸甘油脂。如果已經偏高，或是有高血脂症的家族史，可以提醒醫生注意，在選擇雞尾酒療法藥物時，避開與三酸甘油脂升高有關的藥物。(能避則避， 如果因為其他因素考量， 例如過敏或副作用， 那就權衡輕重， 選擇對自己最有利的組合)

雞尾酒療法長期副作用(1)--糖尿病：你會是那1%嗎?

服用雞尾酒療法的病友應該會發現，抽血前偶而會需要空腹，那是要檢查什麼？其實是檢查血糖和血脂肪，這篇來談為什麼要檢驗血糖。

根據美國糖尿病學會的建議，空腹血糖最好在100mg/dL以下，如果在100-125mg/dL之間，叫做『空腹血糖障礙』，是糖尿病的前兆，有較高機會日後會演變成糖尿病，應開始飲食控制和增加運動。如果空腹血糖有兩次在126 mg/dL以上，就符合糖尿病的診斷了。

雞尾酒療法跟血糖有關嗎？很多研究都發現是有關聯的，特別是服用蛋白酶抑制劑的HIV感染者。另外一些老藥像是d4T、ddI、AZT也可能有關。雖然服用雞尾酒療法會出現糖尿病的機率，是一般人的5-6倍，實際上只是大約1%的機率。

你會不會是那1%呢？如果你有以下的危險因子，就比較可能會是：
1. 年齡：年紀越大，得糖尿病風險越高，40歲以上應該要格外留意。
2. 家族史：父母或兄弟姊妹有人罹患糖尿病，你也可能遺傳到糖尿病的體質。
3. 肥胖：身體質量指數(Body mass index， 簡稱BMI)超過24。
註：身體質量指數(BMI)的算法是體重(公斤)除以[身高(公尺)的平方]
4. C型肝炎：有C型肝炎的人，比較容易會發生糖尿病。

如果你有上述危險因子，該怎麼預防糖尿病呢？除了減重、多運動、控制熱量攝取以外，當然要定期檢查血糖值，萬一超過100mg/dL就要開始提高警覺，早做對策。有C型肝炎的話可以跟醫生討論是否能使用長效干擾素治療，雞尾酒療法雖然不能停，可以跟醫生討論藥物內容有沒有容易引起糖尿病的藥物，進行調整。

以現在常用的藥物來說，大概只有快利佳，卡貝滋及諾億亞可以跟糖尿病扯上一點關聯，要注意的是，換掉這些藥物不保證血糖值就會降低到正常範圍，很大一部份還是來自遺傳體質或肥胖，因此運動和飲食還是最重要的。

假如真的已經出現糖尿病，用上述方法都無法恢復，就只好開始使用藥物來治療糖尿病，幸好治療糖尿病的藥物跟雞尾酒療法是可以並用的。

正在服用雞尾酒療法的病友，下次看診，可以問問醫生是否有幫你檢查過血糖，血糖值是多少，如果血糖值是正常，還是要繼續每半年到一年追蹤一次。

如果你還沒服用雞尾酒療法，或是準備要開始服用雞尾酒療法，可以問問醫生是否有幫你檢查過血糖，或是回頭看看自己是否做過健康檢查有血糖的報告，然後調查一下家裡有沒有人得到糖尿病，如果有家族史，可以提醒醫生注意，在選擇雞尾酒療法藥物時，避開與血糖異常有關的藥物(能避則避，如果因為其他因素考量，例如過敏或副作用，那就權衡輕重，選擇對自己最有利的組合)

雞尾酒療法的長期副作用系列--寫在前面

HIV感染者服用雞尾酒療法，除了剛開始的調適和不能停藥的心理壓力以外，最擔心的，應該還是長期副作用。看醫生每次開的抽血單除了CD4和病毒量以外，還會驗許多有的沒的，說是要偵測副作用，究竟雞尾酒療法會有哪些長期副作用呢？

主要就是下面五項:
1. 身體外觀變化 (脂肪移位、脂肪囤積或脂肪萎縮)
2. 血糖代謝異常
3. 血脂肪異常
4. 骨骼異常 (骨密度下降和關節血管壞死)
5. 乳酸中毒症

除了身體外觀變化已經在十一月的文章介紹過之外，其他幾項長期副作用將在這一系列陸續介紹。

在此之前, 我先要說明服用雞尾酒療法的好處仍是遠大於副作用可能帶來的影響的，我雖然列了一串看起來很嚇人，其實它們發生機率並不高，而且並沒有敗肝敗腎、變痴呆、得癌症等，利用此機會講清楚，說明白，免得感染者對服藥充滿太多無謂的擔憂。說穿了這些就是你在長期使用雞尾酒療法時，除了按時服藥、定期就醫以外，最應該注意的事情。很多病友擔心服藥對肝臟或腎臟影響，我也會在系列最後做一些澄清。

HIV患者脂肪移位的成因和治療(二)

相對於脂肪囤積，常出現在臉部和臀部的脂肪萎縮(lipoatrophy)，在外觀上更容易被辨識出來。過去d4T和ddI常用的年代，眼光銳利的感染科醫師說，走在街上就可以認出誰在吃雞尾酒療法，就是根據臉部的脂肪萎縮做判斷依據。好在現在非不得已，通常不會使用到d4T、ddI，所以這樣的『烙印』也逐漸步入歷史了。

脂肪萎縮，需要增加皮下脂肪。以下簡介增加皮下脂肪的策略。

2. 增加皮下脂肪的策略：

增加皮下脂肪的策略，包括臉部植入物手術；局部注射尿嘧啶(uridine)治療；更換d4T、ddI、AZT；以糖尿病藥物thiaolidinedione治療；初始雞尾酒療法使用和較不易引起脂肪萎縮(lipoatrophy-friendly)的藥物，例如tenofovir, Abacavir, 3TC, emtricitabine。前兩種治療方法屬於整型外科範疇，此處僅討論後幾種內科治療方式。

更換雞尾酒療法處方，對於脂肪萎縮是有幫助的。在一項針對111位使用d4T或AZT出現脂肪移位的HIV病患，隨機分配為兩組，實驗組換成abacavir，對照組繼續使用原先d4T或AZT的處方，24週後對照組也准許換成abacavir。兩年後發現原先就換成abacavir的實驗組，比研究前的四肢脂肪增加1.26公斤，而對照組則只有增加0.49公斤，達統計學上顯著差異。不過換處方對於內臟脂肪囤積則沒有改善。

另一項研究也發現，換成tenofovir、abacavir對於脂肪萎縮都有幫助。換成tenofovir還會觀察到血中總膽固醇、低密度膽固醇、三酸甘油脂濃度輕微降低，abacavir則沒有血脂肪的變化。

還有研究將病患分成兩組，一組換成不含NRTI的處方，只用希寧(efavirenza)和快利佳(LPV/r)，一組換成不含PI的處方，只用希寧和兩種NRTI。結果發現使用不含NRTI處方的一組在換藥48週和104週時，較研究前有肢體脂肪上升0.6公斤和0.8公斤的結果，但是未達統計上的顯著差異，而且此組的血中三酸甘油脂和總膽固醇濃度均升高。

所以，目前的建議策略不傾向換成完全不含NRTI的處方，而是換成tenofovir或abacavir，以利於脂肪萎縮的改善。

糖尿病藥物thiazolidinedione類，理論上有助於刺激脂肪合成，但是不少臨床研究發現此類藥物對於HIV患者的脂肪萎縮沒有幫助，另外有一些研究則發現有些效果，包括增加腹部皮下脂肪、增加四肢脂肪等。

rosiglitazone屬於此類藥物，有一項研究顯示在有中央型肥胖和胰島素抗性的HIV患者，使用此藥物每天4毫克共16週，比研究前可增加0.22公斤的四肢脂肪，並改善胰島素抗性，但是高密度膽固醇會降低平均5mg/dL、低密度膽固醇會升高平均7mg/dL。pioglitazone也屬於此類藥物，有一項研究發現，在有脂肪移位的HIV患者使用此藥物每天30毫克共48週，比研究前可增加0.38公斤的四肢脂肪，使用安慰劑的對照組則只有增加0.05公斤。此藥物會讓高密度膽固醇升高，對於其他血脂肪濃度、血糖濃度則沒有影響。不過pioglitazone會和蛋白酶抑制劑有交互作用，使用時應留意劑量調整。

在使用雞尾酒療法之初，就選擇不易引起脂肪萎縮的處方，例如克為滋(abacavir/3TC)或truvada (tenofovir/emtricitabine)，可以減少脂肪萎縮的發生。一項針對753名尚未服藥的HIV患者進行的研究，在開始使用tenofovir/emtricitabine的這組，三年當中只有3%出現臨床上明顯的脂肪移位；但開始使用卡貝滋(AZT/3TC)的對照組，則有19%的發生臨床上明顯的脂肪移位。肢體脂肪的增加，也是使用tenofovir/ emtricitabine的這組，較比使用卡貝滋的對照組來得高。

結論：

脂肪囤積和脂肪萎縮的成因與治療是不同的。雖然原理尚不是十分清楚，目前認為NRTI和PI是引起脂肪移位的兩類藥物。

關於脂肪囤積的治療：
1. 停用PI是無效的。
2. 飲食和運動是有效的，但是要能長期維持也是困難的。
3. 抽脂手術對於頸部後方的脂肪囤積有效。
4. 糖尿病藥物metformin、男性荷爾蒙，均無法有效減少內臟脂肪囤積。
5. 使用合成人類生長素(rhGH)和生長素釋放荷爾蒙(GHRH)可以降低內臟脂肪囤積、改善血脂肪，但是rhGH有肌肉骨骼系統的副作用、胰島素抗性、會降低四肢脂肪，且需要長期用藥。

關於脂肪萎縮的治療：
1. 臉部植入物手術可以改善臉部外觀，但要留意植入物或者重量較大(聚乳酸poly-L-lactic acid)、或者在X光上會顯示(合成的氫氧磷灰石鈣calcium hydroxylapatite，是常用的隆鼻植入物)。
2. 局部注射尿嘧啶(uridine)治療的效果，仍待證實。
3. 換掉d4T、ddI、AZT，改用abacavir或tenofovir，會有部分效果。
4. 糖尿病藥物thiazolidinedione類可能有一點治療效果。
5. 初始的雞尾酒療法選用abacavir、3TC、tenofivir、emtricitabine，可以使脂肪萎縮的發生機率降到最低。