健康諮詢表
您好
我是健康體態管理輔導員~滾媽容綺

您在尋找一個健康、有效的體重管理方法嗎？
如果您也是認真地想改變自己。請您填寫這份健康詢問表，我將儘快與您聯絡。^_^
將會為您設計一套專屬於您的體重管理計畫 ^_^

但是請確定自己是認真想執行這個計畫，這樣比較不會耽誤您寶貴的時間
不是認真的朋友請勿填寫，減重需要決心，嘗試的心態不會瘦的！

我的連絡方式:
line :chi42520  (加入後請主動傳訊給我唷 ^^)
電話:0955087790
滾媽粉絲頁 : https://www.facebook.com/Loveyourself.tw
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姓名 *
請輸入您的名字
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請填寫會收發的email信箱
目前的工作性質 *
請輸入您的職業 (如：上班族、全職媽咪、老師...等等)
居住地區 *
請輸入您來自那個縣市或國家
基本資料
身高 *
體重 *
體脂肪 *
測量出來的體脂肪率，不是算出來的BMI喔！
實際年齡 *
想要體重管理 *
想減  (增加) 幾公斤？   *
請輸入您要減去 (增加) 的公斤數
喜歡運動嗎?? *
您為什麼會變胖？ *
您的飲食與作息習慣
Required
您以前試過什麼方法減重呢？ 是否有效果 ? *
例如：健身房、節食、運動、西藥、針灸、塑身衣......
為什麼這次想要改變？非改變不可的理由？ *
這題一定要認真寫!!最重要、最痛、逼我一定要改變的原因是(例:不斷被嘲笑、老公外遇、男友劈腿、快結婚了、找不到工作、一直交不到男女朋友...等等)
你的決心與動力有幾分？ 非瘦不可的決心 *
1-10分，滿分為10分，5分可有可無
你是認真的想要減重嗎？ *
健康上問題
會不會便秘？有沒有天天排便？ *
有沒有喝水的習慣？一天大概喝多少水？有沒有到2000c.c？ *
只限白開水～茶、飲料、湯類不計算在此
口味重不重？           *
是否有服用類固醇以及慢性病的藥、避孕藥、內分泌失調......等藥物？ *
您是否曾經服用過這些藥物？
有熬夜的習慣嗎？ *
超過12點就算熬夜      
有沒有抽菸？有沒有喝酒？ *
您的家人或朋友會不會反對您使用營養補充品？ *
您的健康狀況 *
您是否有以下病史或情形？
Required
您的三餐內容 *
例：三餐平常都吃些什麼？幾點吃？早餐、午餐、下午茶、晚餐、宵夜
零食或下午茶或 習慣飲料 *
類型及數量及杯數
每日餐飲花費 *
三餐、飲料、點心零食、消夜
每個月預算多少錢？ *
不會影響你的生活基本開銷、房租、手機費用......等。您預計每個月可以額外支出多少，來讓自己煥然一新
資訊來源
線上通訊方式 :Facebook名稱 (沒有就填無) *
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( 請加入滾媽line:chi42520 , 並且傳個訊息給我唷)  不然會找不到人><
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從何處得知此問卷？ (承上) *
若是由朋友介紹  , 請填寫朋友全名
從何處得知此問卷？ *
謝謝你的填寫，我將儘快與你聯絡。^^ 別忘了按" 提交"送出喔
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